様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　八峰町長　　　　

排水設備工事責任技術者証再交付申請書

　八峰町下水道排水設備指定工事店に関する規則第5条第3項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
　	申請者	ふりがな
氏名	　	　	
			　		
		生年月日	年　　　月　　　日生		
		住所	〒		
			　		
			　		
		電話番号	　　　　　　　(　　　　)		
		登録番号	　　　　　　　第　　　　号		
		専属工事店	指定店番号	　　　　　　　第　　　　号		
			名称及び商号	　		
			所在地	　電話　　　　(　　　)		

添付書類
　1　写真(最近撮影したもの　縦3.5cm×横2.5cm)　2枚
　2　住民票の写し又は外国人登録証明書の写し
　3　責任技術者認定試験合格証の写し(新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講修了証(登録更新者の場合)の写し